福建医保新变化：先诊疗后付费！计生特殊家庭成员列入医疗救助范围

福建省医疗保障局、福建省民政厅、福建省财政厅、福建省卫生健康委员会、福建省退役军人事务厅、福建省乡村振兴局、福建省总工会、福建省残疾人联合会、国家税务总局福建省税务局、中国银保监会福建监管局等十部门十部门日前印发《福建省健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施细则》（以下简称《细则》），明确了高额医疗费用监测推送的标准及因病致贫重病患者认定的程序，变“人找政策”为“政策找人”，提高救助精准度。其中，计划生育特殊家庭成员列入医疗救助范围。

一这五类人员列入救助范围福建省医疗救助对象包括以下五类：1第一类：特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；

2第二类：县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人；

3第三类：最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员、脱贫（享受政策）人员；

4第四类：最低生活保障边缘家庭成员；

5第五类：因病致贫重病患者；

第一类至第四类人员实行依名单按规定救助

无需另外申请

第五类因病致贫重病患者

实行家庭经济状况认定

和依申请一次性救助制度

解读：计划生育特殊家庭成员属于第二类救助对象，名单由相关部门提供，个人无需另外申请。

二、计划生育特殊家庭成员住院“先诊疗后付费”

全省医保部门依托医疗保障信息平台

对第一类、二类、三类救助对象规范转诊

且在省域内定点医疗机构住院

实行“先诊疗后付费”

要求医院全面免除其住院押金

解读：计划生育特殊家庭成员属于第二类救助对象，即享受“先诊疗后付费”、免除住院押金等政策。

《细则》同时明确

积极推进省内医疗救助“一站式”结算

认定地与参保地一致的救助对象

在定点医疗机构就医时

实行医疗救助

和基本医疗保险、大病保险

同步结算的“一站式”服务

三、计划生育特殊家庭成员个人保费全额资助

《细则》明确，困难居民依法参加基本医保，按规定享受分类分档资助参保、门诊特殊病种和住院救助、倾斜救助等医疗救助政策。

01资助参保

第一、二类救助对象参加城乡居民基本医保个人缴费全额资助；第三类救助对象按照90%比例定额资助。

解读：计划生育特殊家庭成员参加城乡居民基本医保个人缴费，将享受全额资助政策。

02住院、门诊费用救助

医疗救助按照“先保险后救助”的原则，对第一类、二三类、四类、五类救助对象，经基本医保、大病保险保障后，其特殊门诊和住院政策内费用个人自付部分，分别按照90%、70%、60%、50%标准给予补助。

解读：计划生育特殊家庭成员住院门诊费用，经基本医保、大病保险保障后，其特殊门诊和住院政策内费用个人自付部分，将享受70%标准给予补助。

03享受城乡居民大病保险倾斜支付

对特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、返贫致贫人口城乡居民大病保险起付标准比普通参保人降低50%，报销比例提高 5 个百分点，取消大病保险封顶线，切实提高大病保险保障能力。

04享受倾斜救助

对经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度综合保障支付后，政策范围内个人负担医疗费用支出仍然较大导致基本生活严重困难的家庭人员，由各设区市根据医疗救助基金结余情况实行依申请倾斜救助。

四群众有以下这种情况可自发提交申请

第五类因病致贫重病患者

属于新认定的医疗救助类别

特指因高额医疗费用支出

导致家庭基本生活出现严重困难的

大病患者

《细则》明确认定第五类救助对象应同时符合三个条件1申请前12个月政策范围内医疗费用个人自付达到或超过各统筹区上年度居民人均可支配收入的；

2提出申请前12个月的家庭总收入扣除家庭成员个人负担的医疗费用后，家庭人均收入低于当地最低生活保障边缘家庭标准的；

3家庭财产符合当地最低生活保障边缘家庭条件的。

为及时发现和救助因病致贫重患者

《细则》建立了高额医疗费用监测机制

和因病致贫重病患者依申请救助机制

实现从“人找政策”到

“政策找人”的转变

医保经办机构对参保人员高额医疗费用支出进行预警监测，每月15日向民政、乡村振兴等部门推送监测筛查出符合因病致贫重病患者个人自付医疗费用标准的疑似对象名单，由民政部门进行家庭经济状况、收入情况认定，医保部门根据民政部门提供的名单实施救助。

即使不在医保经办机构推送名单中，但参保人个人认为符合因病致贫重病患者申请条件的，也可以提出医疗救助预申请。医保部门根据民政部门推送的因病致贫重病患者名单实施医疗救助。医保经办机构收到《医疗救助申请审批表》之日起，在15个工作日内按规定实施救助，将救助资金拨付到救助对象提供的个人银行账户中。